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贵阳中医学院实习生病历书写规定
2014-06-25 20:03   审核人:

 

    临床毕业实习是医学生最关键的学习环节,是从理论知识过渡到临床实践的过程,书写病历是临床实习过程中的一项重要学习内容。病历书写可以使实习生掌握病历这一主要医疗文书的书写格式和规范,学习疾病的检查诊断方法、治疗手段,深刻认识疾病的发生发展规律,培养实习生临床思维能力及分析、判断问题的能力。为规范实习生病历书写,特做如下规定:

1、认真学习病历书写相关规范性文件要求,遵守所在实习医院病历书写制度,严格按照病历书写规范要求,进行病历书写。

2、病历书写应当使用规范文字和医学术语,做到客观、真实、准确、及时和完整。

3、实习生应在带教老师的指导下,积极按时书写完整病历,每周至少书写1份。

4、实习生书写好病历后,须请带教老师审查签字并用红笔作必要的补充修改。

5、按时完成病程记录、阶段小结、会诊记录等内容,及时准确记录上级医师对疾病诊治的各项指示。

6、病历书写要做到文字工整、字迹清晰,书写过程中出现个别错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来文字。

7、病历书写中应当注意病历保管,防止泄露病人隐私。

8、强化对病历书写的示范教学。在对学生进行诊疗操作训练的同时,安排病历书写的示范教学。

9、各临床科室要进一步加强实习生带教管理制度,组织好病历讨论会、教学查房活动,培养实习生的临床逻辑思维能力。

 

 

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